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为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设,提升监管效能,促进基金安全高效、合理使用,今天(15日)国家医疗保障局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》。

医保基金监管除了事后追责,惩戒处罚,还积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统,让基金监管关口前移,自动拦截“明确违规”的行为,提示违反合理使用类规则的“可疑”行为,这就需要知识库和规则库作为判断的依据。

框架体系1.0版国家“两库”中,知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录,包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类(30条)、管理类(28条)、医疗类(21条),共包括79条规则。按照《“两库”管理办法》要求,国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容,医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动;医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

国家医保“两库”赋予各地医保部门充分自主权限

“两库”是智能审核和监控的工作核心,其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。在国家医保信息化平台上线以前,各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等,知识数量从几万条到几百万条不等,繁简不一,部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题,不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理,赋予各地医保部门充分的自主权限,在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识,自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。各地医保部门在国家规则框架之下,充分征求医药机构意见,结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上,循序渐进,动态完善,确保有序平稳运行。在实际应用中,进一步检验规则科学性、合理性、有效性,及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准,积极提出符合标准要求,具有普适意义的知识信息或对应规则,各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

“两库”建设尊重医药机构的意见建议

框架体系1.0版,“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为,要加强监管和干预;对于涉及医疗合理类的规则,各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看,79条规则中,违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”,实现对违法违规行为的自动拦截;违反合理使用类规则,运行结果多是“可疑”,需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制,制定疑点信息的处理程序,加强与医药机构沟通,处理好医药机构的申诉意见。

智能化监管不影响参保人正常看病就医

总的来说,医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管,根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”,从根本上保障参保人看病就医的权利。一方面,参保人看病就医需经过身份识别,严格执行实名就医购药制度,确保人证相符,但身份识别过程对参保人来说是“无感”的,也不会对正常看病就医行为产生影响。另一方面,智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为,对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒,引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策,依法合规、合理规范开展医药服务,确保医保基金安全高效、合理使用,保护参保人享受规范医疗服务的权益。